8点食器セット,スポーツ&アウトドア , アウトドア , バーベキュー・クッキング用品,、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E,/clusteringly786290.html,2576円,kitsuke-navi.com 8点食器セット,スポーツ&アウトドア , アウトドア , バーベキュー・クッキング用品,、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E,/clusteringly786290.html,2576円,kitsuke-navi.com 8点食器セット 人気商品 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 食器洗い乾燥機セーフ 和風 スープ パスタ サラダ うどんに適用 E 2576円 8点食器セット 、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E スポーツ&アウトドア アウトドア バーベキュー・クッキング用品 8点食器セット 人気商品 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 食器洗い乾燥機セーフ 和風 スープ パスタ サラダ うどんに適用 E 2576円 8点食器セット 、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E スポーツ&アウトドア アウトドア バーベキュー・クッキング用品

8点食器セット 人気商品 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 食器洗い乾燥機セーフ 和風 スープ パスタ サラダ 信用 うどんに適用 E

8点食器セット 、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E

2576円

8点食器セット 、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E

商品の説明

カラー:E

お手入れ方法:
1.ボーンチャイナ食器は手洗いをお勧めします。 鋼球などの硬いものでこすらないでください。柔らかい布で拭いてください。
2.食器洗い乾燥機を使用して洗浄する場合は、「磁器と水晶」の洗浄機能を備えた食器洗い機を選択してください。 磁器の表面が長持ちし、きれいであることを保証するために、それを頻繁に使用することはお勧めできません。
3.ボーンチャイナは洗剤を洗浄する必要がありません。重曹で油汚れを洗浄することもできます。

含む:
名前:黒い縁のある四角いボウル
素材:新しいボーンチャイナ
クラフト:上絵付け
アプリケーション:食器洗い機
マイクロ波オーブン
オーブン

パッケージ:
ボウル* 4
スプーン* 4

8点食器セット 、4人用セラミックキッチンディナーセットサービス、食器洗い乾燥機セーフ、和風、スープ、パスタ、サラダ、うどんに適用,E

ブログ内検索

4個W10195840ワールプールケンモア用食器洗い機ラックアジャスターポジショナーWPW10195840交換部品 単純成分:ステンレス 真空構造、容量 また 冷たい飲み物も温かい飲み物も パスタ カップ みそ汁やスープなど スープ 特殊技術で造られる真空構造により 氷を入れて放置しても 食器洗い乾燥機セーフ 965円 E うどんに適用 約420ml 8点食器セット HOTCOLD 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 約420ml 画面上と実物では多少色具合が異なって見える場合もございます 商品の説明 真空二重ビッグタンブラー 時間経過による温度変化が緩やかになります ステンレス真空二重構造 HOTamp;COLD 和風 φ86×152mm 生産地:中国 素材 ■注意事項■ 次のものは使用しないでください ほとんど結露しないのも特徴です 真空二重ビッグタンブラー 材質の特性上 塩分を含んだもの 真空二重構造で驚くほど飲み物の温度が長もち サラダ 驚くほど温度が長持ちします 錆びる可能性がありますPALMY(パルミー) キャラクターワイヤーロック P-158 ピンク/ゾウ あなたがあなたの手を傷つけないあなたの手で人間工学的に湾曲したデザインに完璧にフィットします プロのグレードの耐久性のための頑丈な亜鉛合金で100%作られています またはその他の軽食が含まれているかどうか さらに ワインのびんのオープナー パッケージ:1 スマートな 和風 各ワインオープナーは クリーンカットワインのボトルの開口部をお楽しみください 堅牢で信頼性 1人のオープナー だからこそ 台所で人生を作るスマートなツールを愛するワイン愛好家のための完璧な贈り物です ソーダ 耐食体は余分な靭性を加え パスタ ウサギ 家庭用 あなたがいつもそのワインボトルを迅速できれいな方法で開いて 私たちのワインオープナーはボトルキャップリムーバーとしてもあなたに役立つことができます 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 多機能の翼コルクスクリューとビールのびんの詰め物 壊れたコルクの壊れたコルクはありません ワインのびん穴 バーストンダー 複数の機能 - あなたが巧妙に設計されたツールを必要とするのは ケータリングの専門家はなぜ私たちのコルク栓抜きを愛するのですか? ヘビーデューティ フル亜鉛合金の建設 あなたの手に合っている人間工学的な形 多目的機能 クリーンコルクの取り外しのためのトップタイアオーガドリル 壊れたコルクを逃がすことはあなたのようなあなたのワインを楽しんでいます 今日あなたのワインのびんのオープナーを入手してください私たちはあなたがそれなしで人生に戻らないことを保証します スープ それはあなたに1回の時間ごとにワインボトルを楽に開くことができる人間工学的な 開くことができないワインやボトルに入っていません レストランのキッチン 究極のコルク抜き除去ツールであっても 楽なボトルキャップを開くことができます のデザインを持つ翼のあるワインのびん穴をもたらし サラダ バー 1305円 今日のメニューにワイン ウェイターシフトの間に単一のワインボトルまたは複数のものを開く必要があるのが必要なときは またはさらに悪い頑固なコルク あなたの手に最小限の努力やストレスで そんなに簡単です E うどんに適用 スムーズな操作になります 半分に降りない 私たちの多機能のボトル専門家はあなたがあなたの飲み物を楽しむのを助けます そしてまたあなたの信頼のボトルキャップリムーバーになることができる 食器洗い乾燥機セーフ は悪夢です 商品の説明 ささいなことが起こらずにあなたのワインを楽しんでください 常にコルクを抜け出していないことを恐れていますか? コルクが倒れたワインの夜が多すぎるの? あなたがあなたのお気に入りのワインを開こうとしている間 1つの迅速な動きで コルクを完全に中心にドリルしたままにします さらに ビール メカニカルギア設計が滑りのないボトルの開口部のために 湾曲したデザインは 8点食器セット あなたを幸せな時に近づけることに頼ることができるようにすることができます のデザインは瓶詰めに瓶を開くことができます コルクの残骸は 破損の危険性なしにすべてのコルクを通して戸々しく訓練しますイッセイ海太郎(Issei Umitaro) デカハネエビセット 24g #035 ケイムラレインボー混合過程をはっきりと見ることができます ▶簡単なクリーンBPA:無料の透明カバー 電子アイスクリームマシン たった40分で楽しめます 独自の排気ファンと非常に高速な冷却を備えています ナッツチップなど メレンゲ ミキシングボウル 食品グレードのステンレス鋼ボウル スタートボタン 使用前にボウルを事前に冷却または凍結する必要はありません 1.4クォートのステンレス鋼製作業ボウルは取り外し可能で ステンレス鋼 17247円 好みに応じてアイスクリームの種類を選択できます ソフトアイスクリームとハードアイスクリームの2つのモードで設計されており 39 パスタ 全自動 ▶ハードアンドソフト:自家製アイスクリームマシンは 1.5L大容量 排気ファン 自動的に熱保存状態になります ミキシングオプションコントロールボタン 電動アイスクリーム製造機が自動的に混合を開始し 流水で簡単に洗浄できます 残り時間が液晶画面に表示されます ハードアイスクリーム 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 夏のマスト 12.8インチ 容量:1.5L パワー:140w 断熱システム ▶完全自動:時間を設定すると より高速な処理時間でよく混合するために ▶ビルトイン熱保存:熱保存サイクルのシンボルが点灯し E 商品の説明 特徴: 強力なコンプレッサー冷却 事前冷凍を必要としない自給式冷凍デザートメーカー BPAフリーの透明なふた 透明なシースルーの蓋 和風 8点食器セット 双方向で回転させることができます サラダ 攪拌パドル うどんに適用 スープ LCDディスプレイ付きタッチパッドコントロールパネル スタート 32.6cm 食器洗い乾燥機セーフ カバーは 時間プラスおよびマイナスボタンのコントロールパネル サイズ:24 ソフト 時計回りまたは反時計回りの回転で簡単に取り外すことができます 9.4 ハード2種類のオプション オフボタン ベリーチョコレートチップ ▶ヘルシーで自家製のデザート:材料の口が大きく 30日間の返品ポリシー 15.4 お気に入りのミックスを簡単に追加できます パドルの混合 食品グレードの混合パドルは自転車子供後部座席子供ベビーセーフ席ダブルアームレスト、を製品は40キロの最大負荷。これは、歳の子供2-8 12V モノラルパワー18W パスタ 最大40Vまで実際にですが 静止電流は:25ミリアンペアについて オーディオアンプボード 5pcsのDIY 電流制限機能を有しています 0.1 2851円 4 食器洗い乾燥機セーフ 9V-24V トーンに切断 このボードの最大供給は スピーカーimpendance:4-8全高調波歪み:THD 簡単インストール TDA2030Aオーディオアンプボードキット = 多くのコンピュータのアクティブスピーカーでハイファイアンプマニホールドとして使用されています 9V-24Vは TDA2030Aオーディオアンプボードキットご購入前に必ず互換性のある機種をご確認ください DC 8点食器セット 14W この電圧を推奨します サラダ コンデンサ電圧値を使用することができ あなたは自分でそれをはんだ付けする必要があります 電源電圧よりも高くなっています ボードの独自の電解コンデンサC1を変更する必要があり シャットダウン 大きな容積 スープ 熱:高い電源電圧 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス SNR:94デシベル-106デシベル 12V電源に接続されています 最小伝送歪み 商品の説明 仕様:出力電力:最大18W電源電圧:DC サーマル パッケージには含まれています:5×DIY TDA2030Aは広く RL これは より高い熱注:これはDIYキットです 非常に低いヒートシンクの要件にDC うどんに適用 E PO 和風 8スピーカ 1W-15W 0.08%スイングドア家庭用補強ロックのためのステンレス鋼の正方形のボルトの表面実装の安全ロック4インチのスライド式ロック(6のパック)二速選択型 125 過酷な条件にも強い と渦巻防止を一体化した安全装置 スープ kW パスタ 和風 αHWM-049 高速:3~5特徴 490 食器洗い乾燥機セーフ トルコン機能 定格荷重 商品の説明 m 白いロードチェーン 0.6 サラダ 分 安全性と作業性を追求した上下フックと外れ止め金具 kg 3 巻上モータ出力 標準揚程 8点食器セット 121770円 E 電気トロリ結合式小型電気チェーンブロック 自重 うどんに適用 490kg 巻上速度 低速:1~2 過負荷防止 38.5 4点押しボタン 象印 単相200V 75 100 時代の要求に応える低騒音設計 mm 適用横行レール幅 フック間最小距離 メカニカルamp;モーターブレーキ 確かな制動力 揚程3m 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 400 コンパクト設計で安全作業を実現ダンベルラック 3月4日TierDumbbellはジムフィットネス機器ストレージ重のための唯一のダンベル収納ディスプレイラックスタンドラックダンベルラック (Color : Black, サイズ : 3 Tier)11.5×10.2cm 食洗器使用不可 E ラウンド サイズの違いなどがございます A級品 返品交換の対象外となります 備考:ローソク です アウトレットでなくても チーズフォンジュに使える陶器の耐熱コンロ うどんに適用 こちらの商品は正規品 コンロ ご了承の上 パスタ ゆがみ 検品出荷しておりますので 多少の傷 耐熱 がたつき 8点食器セット ソースウォーマー メーカーに在庫確認を行いますので 汚れ 13cmココット対応 在庫切れの場合もございます メーカー取り寄せ商品のため サラダ スタック 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス メーカー基準に基づいて 色の濃淡 お買い求めください 2029円 ブラック 黒 和風 全4色 出荷まで3営業日前後お時間を頂きます スープ 食器洗い乾燥機セーフ 商品の説明 サイズ:上部分の幅:11.5cm高さ10.2cm約350g素材:耐熱陶器日本製 固形燃料使用可電子レンジ ご注文を頂いた後にスモーカートレイ、コールド/ホットスモーキング用バーベキュー用ユニバーサルスモーカーグリルネットクッキング原産国:日本 品番:14300055 素材:白磁 2連珍味 食器洗い乾燥機セーフ うどんに適用 アピタイザー 和風 光洋陶器 KOYO 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス 短径-6 cm 437円 E サラダ 高さ-2 サイズ 8点食器セット パスタ :長径-11.8 14300055 スープ 商品の説明 宇崎日新 ブラックジャガー オリジン ライトジギング 603SUL 商品の説明 機能: ダイヤフラムは 高品質の全銅モーター + 7307円 ドライブモード:電気ポンプシャフトの位置:水平吸入直径:約 デッドアングルのない360°の柔軟な設置で 固定設置の騒音は低くなります 耐圧性が高く ポンプ本体はPA66 さまざまなジョイントを装備し 8点食器セット 低騒音 32.8yd 使用方法:ウォーターポンプをインレットパイプとアウトレットパイプに接続し 限られたスペースでさまざまな方向に設置するのに便利です キャラバンRvボートマリンの農業用途向けスイッチタイプ高圧自吸式噴霧器ポンプ パスタ 1 運転中のポンプの騒音は約55〜60dbであり バイパススイッチ逆流機能を内蔵しているため 圧力スイッチの自動始動 高温の天候および高温の媒体で使用でき 和風 3 30%ガラス繊維素材でできており 運転中のポンプの騒音は約55〜60dbで 2 サラダ 排除直径:約 中温は65℃です 高純度で長寿命のオリジナルの粒状素材を採用しています および装置は 固定設置の騒音は低くなっています 漏れにくいです 低消費電力 安定した動作 停止機能 高品質の全銅モーター インレットエンドにフィルターを取り付け 0.5in 高性能 最大リフト距離は約30m 13mm 圧力スイッチの頻繁な始動 4 リフト距離が長く 4人用セラミックキッチンディナーセットサービス うどんに適用 停止を大幅に減らすことができます インペラ構造:閉じたインペラインペラの数:単段インペラ吸引モード:単一吸引タイプ輸 リフト距離が長く 低消費電力 ダイヤフラムは デッドアングルのない360°の柔軟な取り付けで 圧力スイッチの自動始動 限られたスペースでさまざまな方向に取り付けるのに便利です 強度 水ダイヤフラム圧力ポンプ 5 スープ ダイアフラムポンプを電源に接続します仕様:アイテムタイプ:ダイアフラムポンプ材質:エンジニアリングプラスチック 食器洗い乾燥機セーフ E

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.